千萬醫(yī)保基金不翼而飛 百名黨員干部牽涉其中
醫(yī)療亂象的治與改
近日,重慶市南岸區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在該區(qū)兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始試運(yùn)行。據(jù)了解,隨著該系統(tǒng)在南岸區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鋪開數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng),區(qū)醫(yī)保局可以實(shí)時監(jiān)管基金運(yùn)行情況,醫(yī)生也能在網(wǎng)上清楚了解病人記錄,避免重復(fù)開藥、過量開藥,提升了對欺詐騙保行為發(fā)現(xiàn)的效率。
在開藥過程中,如果出現(xiàn)藥不對癥、用藥劑量超出一般范圍等情況,醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)將會彈窗提醒情況。圖為南岸區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中西醫(yī)門診內(nèi)科醫(yī)生展示系統(tǒng)運(yùn)行情況。(南岸區(qū)醫(yī)保局供圖)
醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)在南岸區(qū)投用,源于對該區(qū)學(xué)府醫(yī)院騙取1000多萬元醫(yī)?;鹨话傅纳羁谭此?。南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹:“這套系統(tǒng)能自動在網(wǎng)上審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部數(shù)據(jù),還能同南岸區(qū)衛(wèi)健委打通數(shù)據(jù)渠道,共享相關(guān)數(shù)據(jù),探索醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動?!?/p>
一封舉報信牽出千萬醫(yī)保騙保案
2018年1月,重慶市南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委接到群眾舉報,反映時任區(qū)人力資源和社會保障局黨委委員、區(qū)社會保險局局長文瑛收受學(xué)府醫(yī)院賄賂并為學(xué)府醫(yī)院增加醫(yī)保額度。
此前,重慶市公安機(jī)關(guān)已對學(xué)府醫(yī)院原院長張某,法定代表人、實(shí)際控制人梁某等人以涉嫌詐騙立案偵查。此時又接到群眾舉報反映干部相關(guān)問題,引起了南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委的重視。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn),文瑛的工資很少動用,但卻存在大額奢侈品消費(fèi)記錄。
綜合了解的有關(guān)情況,調(diào)查組認(rèn)為,文瑛涉嫌違紀(jì)違法。2018年7月,南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委按程序報經(jīng)市紀(jì)委監(jiān)委批準(zhǔn)后,對文瑛采取留置措施。
“被留置后,文瑛很驚慌。”據(jù)辦案人員回憶,談話之初,文瑛一言不發(fā)?!八且幻宵h員,受黨教育多年,我們一方面詢問案情做調(diào)查工作,同時也讓她學(xué)習(xí)黨章,還把她的入黨申請書拿出來讓她重溫入黨時的初心,做好思想政治工作。”
在文瑛被留置的同時,南岸區(qū)監(jiān)委收到了區(qū)公安分局移送的關(guān)于反映學(xué)府醫(yī)院向南岸區(qū)原衛(wèi)計委和醫(yī)保中心相關(guān)工作人員等行賄的問題線索,初步核實(shí)確定張某、梁某涉嫌行賄。經(jīng)市監(jiān)委批準(zhǔn),南岸區(qū)監(jiān)委對張某、梁某立案調(diào)查,并依法采取留置措施。
外圍調(diào)查取得的證據(jù)陸續(xù)擺在了文瑛面前,思想政治工作也取得了效果,文瑛痛哭流涕地說:“我對不起組織多年的培養(yǎng),把這么重要的崗位交到我手里,而我自己卻一步步走向深淵……”文瑛對自己的所作所為非常后悔,主動交代了全部違紀(jì)違法事實(shí)。
經(jīng)查實(shí),2013年1月至2018年7月間,文瑛利用職務(wù)便利,分14次收受學(xué)府醫(yī)院等四家醫(yī)院和張某個人送的現(xiàn)金共計127.9萬元人民幣。
在2017年,因接到學(xué)府醫(yī)院存在騙保行為的舉報,市人社局基金處到學(xué)府醫(yī)院進(jìn)行審計,南岸區(qū)社保局監(jiān)督科也開始對學(xué)府醫(yī)院進(jìn)行檢查,要求學(xué)府醫(yī)院提供1000份病歷。文瑛在收受梁某和張某等人的好處后,授意區(qū)社保局監(jiān)督科不要認(rèn)真配合市人社局基金處,以此拖延對學(xué)府醫(yī)院的調(diào)查,導(dǎo)致此次調(diào)查流于形式,未查出學(xué)府醫(yī)院騙保實(shí)情。
調(diào)查人員順藤摸瓜開展深入調(diào)查。隨后,133名黨員干部、公職人員的違紀(jì)違法問題逐漸浮出水面,學(xué)府醫(yī)院騙保的利益鏈也暴露在陽光之下。經(jīng)查,2013年至2017年,南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院通過違規(guī)招攬病人、提供虛假診療記錄、大肆篡改信息數(shù)據(jù)等手段累計騙取醫(yī)?;?429萬元。
市區(qū)兩級紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)深挖案件背后的腐敗和作風(fēng)問題,運(yùn)用監(jiān)督執(zhí)紀(jì)“四種形態(tài)”處理133人,其中第一種形態(tài)處理100人;問責(zé)黨組織5個、黨員領(lǐng)導(dǎo)干部20人。
檢查流于形式放大監(jiān)管缺口
文瑛思想防線的失守為不法分子騙取社?;鸫蜷_了“缺口”。
從一名教師到正處級干部,文瑛在組織的培養(yǎng)下逐漸成長,但她手中有了權(quán)之后,曾經(jīng)堅(jiān)守的防線便逐漸模糊。
作為醫(yī)?;鸨O(jiān)管部門的主要領(lǐng)導(dǎo),文瑛在黨的十八大后不收斂、不收手,多次接受管理服務(wù)對象宴請和禮金,違反中央八項(xiàng)規(guī)定精神;在醫(yī)保額度分配中優(yōu)親厚友,明顯有失公平,違反群眾紀(jì)律;在工作中不負(fù)責(zé)任,疏于管理,造成國家巨額醫(yī)保基金被學(xué)府醫(yī)院詐騙,違反工作紀(jì)律;生活奢靡,貪圖享樂,違反生活紀(jì)律。文瑛還利用職務(wù)便利,收受賄賂。
“剛開始,有管理服務(wù)對象送來紅包的時候,文瑛是不收的,有一次收了之后又退了回去,還有一次是退了三次,人家又送了過來,最終她就收下了?!鞭k案人員告訴記者。
“我的世界觀、人生觀、價值觀出了問題,在復(fù)雜的環(huán)境中,逐漸迷失了方向。”文瑛在懺悔書中寫道,自己對一些不法行為聽之任之,不進(jìn)行深挖嚴(yán)究,沒有及時遏制醫(yī)療系統(tǒng)的違規(guī)違法行為,給南岸區(qū)的醫(yī)保事業(yè)帶來了極大的傷害?!坝捎诒O(jiān)管不力,嚴(yán)重失控,使得醫(yī)?;鸪蔀椴环ㄉ倘说摹粕狻?,自己也逐漸腐化墮落,成為金錢的奴隸?!?/p>
“監(jiān)管部門的黨員干部與監(jiān)管對象頻繁接觸,在監(jiān)管權(quán)力不受制約的情況下,就可能出現(xiàn)權(quán)錢交易、甚至充當(dāng)‘保護(hù)傘’等腐敗問題?!北本┖娇蘸教齑髮W(xué)廉潔研究與教育中心副主任杜治洲表示。
打開“缺口”的是文瑛,但放大“缺口”的人還有很多。重慶市紀(jì)委監(jiān)委系統(tǒng)梳理南岸區(qū)學(xué)府醫(yī)院騙保路線圖,全面剖析案件暴露出的突出問題及原因發(fā)現(xiàn),缺乏統(tǒng)籌、監(jiān)管剛性不足是該案發(fā)生的又一個原因。
學(xué)府醫(yī)院欺詐騙保行為長期未被發(fā)現(xiàn),其重要原因是部分監(jiān)管部門黨員干部、公職人員收受禮品禮金甚至賄賂,致使監(jiān)管流于形式。原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計委、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等重要關(guān)口部門均有人員涉案。
“加強(qiáng)醫(yī)?;鸨O(jiān)管應(yīng)當(dāng)一體強(qiáng)化醫(yī)生診療行為、醫(yī)藥耗材進(jìn)銷、醫(yī)?;鹗褂玫雀鳝h(huán)節(jié)監(jiān)管,形成全鏈條、全方位監(jiān)管的嚴(yán)密機(jī)制和完整體系?!敝貞c市紀(jì)委監(jiān)委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示,該案反映出,相關(guān)行業(yè)主管部門各管一塊、各自為政,信息共享互通不足,未能充分體現(xiàn)整體監(jiān)督效能,使部分醫(yī)院得以通過系統(tǒng)性造假逃避條塊式監(jiān)管?!跋嚓P(guān)行業(yè)主管部門監(jiān)管力量薄弱,監(jiān)管對象點(diǎn)多面廣且持續(xù)增長,現(xiàn)場檢查往往走馬觀花、流于形式。”
監(jiān)管鏈條不嚴(yán)密、不完整,監(jiān)管信息共享不暢通,導(dǎo)致利益交換和監(jiān)管失職現(xiàn)象不容易被發(fā)現(xiàn)。杜治洲認(rèn)為,在此情形下,監(jiān)管主體就可能存有僥幸心理,導(dǎo)致監(jiān)管防線的失守。
以案四改護(hù)好群眾救命錢
“學(xué)府醫(yī)院騙保案涉案人員多、金額巨大、性質(zhì)惡劣,為充分發(fā)揮查辦案件治本作用,我們配合市紀(jì)委監(jiān)委開展專題調(diào)研,經(jīng)過剖析發(fā)現(xiàn),違規(guī)招攬病人、虛增項(xiàng)目、抹平進(jìn)銷、虛報套現(xiàn)、逃避監(jiān)管等在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院并非個例?!蹦习秴^(qū)紀(jì)委副書記、區(qū)監(jiān)委副主任曹洪表示。
按照市委部署,在市紀(jì)委監(jiān)委指導(dǎo)下,南岸區(qū)、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委以此案暴露的醫(yī)保亂象為切入點(diǎn),在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域開展“以案改治理、以案改監(jiān)管、以案改制度、以案改作風(fēng)”試點(diǎn)工作,探索黨委、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、職能監(jiān)管部門在“以案四改”中所應(yīng)該承擔(dān)的職責(zé)任務(wù),推動主體責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任有效貫通,一體推進(jìn)不敢腐、不能腐、不想腐,深化標(biāo)本兼治。
南岸區(qū)委扛起主體責(zé)任,推動主管部門從健全完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制、內(nèi)控機(jī)制以及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制等方面入手,及時堵塞監(jiān)管機(jī)制漏洞。
運(yùn)用科技手段助力監(jiān)管,該區(qū)在重慶市率先建立智慧醫(yī)保審核系統(tǒng),通過大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等技術(shù)抓取各部門及醫(yī)院原始數(shù)據(jù),著力解決信息壁壘問題。
“智慧醫(yī)保審核系統(tǒng)是針對職能監(jiān)管失控問題,推進(jìn)‘以案四改’中‘以案改監(jiān)管’的重要舉措,從而推動醫(yī)?;鸨O(jiān)管由事后監(jiān)管向事中控制、事前提醒過渡?!蹦习秴^(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
針對案件暴露出的問題,南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委督促相關(guān)單位從制度入手,細(xì)化內(nèi)部輪崗交流、監(jiān)督檢查、案件復(fù)查等7項(xiàng)工作流程,建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師記分管理、黑名單等制度,加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及從業(yè)人員日常監(jiān)督管理。
6月1日晚,重慶市南岸區(qū)醫(yī)保局黨組與區(qū)紀(jì)委監(jiān)委駐區(qū)衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)動,采取不打招呼、直奔現(xiàn)場、突擊檢查的方式,對重慶市第五人民醫(yī)院開展夜間檢查,重點(diǎn)檢查是否存在空床住院、掛床住院、冒名住院等行為。(南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委供圖)
區(qū)監(jiān)委向原區(qū)人社局、原區(qū)衛(wèi)計委、原區(qū)食藥監(jiān)分局、區(qū)公安分局等4個重點(diǎn)涉案單位發(fā)出監(jiān)察建議書,從風(fēng)險防控、內(nèi)部監(jiān)管、制度建設(shè)、廉潔教育等方面提出建議。
按照監(jiān)察建議書中推進(jìn)以案改治理的要求,區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門成立10個跨部門聯(lián)合執(zhí)法檢查組,聚焦偽造病歷、掛床住院、虛構(gòu)醫(yī)療、過度診療等31種具體違規(guī)違紀(jì)違法行為,在全區(qū)開展專項(xiàng)治理。聯(lián)合執(zhí)法檢查組現(xiàn)場檢查821家定點(diǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu),累計處理醫(yī)保違規(guī)違約案件344件,涉及資金1.18億元。
查處一案,警醒一片,南岸區(qū)紀(jì)委監(jiān)委還將文瑛嚴(yán)重違紀(jì)違法問題拍攝成警示教育片,協(xié)助區(qū)委在全區(qū)各級黨組織開展“以案說紀(jì)、以案說法、以案說德、以案說責(zé)”警示教育,把問題說清楚,把責(zé)任理清楚,以身邊案教育身邊人。
據(jù)了解,“以案四改”“以案四說”工作實(shí)施以來,南岸區(qū)一批黨員干部主動向所在單位黨組織說清問題,就自己不擔(dān)當(dāng)不作為行為等向黨組織作出深刻檢討。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出問題,上級領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)管部門情況又如何?針對此案反映出的各項(xiàng)制度之間不協(xié)調(diào)、不銜接以及部分制度有缺陷等問題,重慶市紀(jì)委監(jiān)委督促市衛(wèi)生健康委、市醫(yī)療保障局抓住機(jī)構(gòu)改革后相關(guān)部門職能調(diào)整和“以案四改”雙重契機(jī),扛起主體責(zé)任,加強(qiáng)頂層制度設(shè)計。
“醫(yī)療保障局成立前,很多醫(yī)保政策分散在不同的部門規(guī)定中。我們和市衛(wèi)生健康委引入高校專業(yè)團(tuán)隊(duì),共同組建工作專班,全面清理整合各部門制定出臺的268件醫(yī)保規(guī)范性文件?!敝貞c市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹:“我們將原本散、雜、亂的規(guī)定歸納,梳理出了清晰的樹狀型的各類規(guī)定,一目了然。”目前,該項(xiàng)工作已完善8項(xiàng)行政權(quán)力和16項(xiàng)公共服務(wù)事項(xiàng)清單,正在指導(dǎo)區(qū)縣完善兩項(xiàng)清單實(shí)施流程和網(wǎng)上運(yùn)行。
重慶市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委還在全市部署開展打擊欺詐騙?!鞍偃展?jiān)”專項(xiàng)行動。累計暫停醫(yī)保服務(wù)1520家,解除定點(diǎn)協(xié)議537家,行政處罰407家,移交司法機(jī)關(guān)148件,并通過媒體點(diǎn)名通報593例典型問題,在全市形成強(qiáng)烈震懾。(記者 陸麗環(huán))
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